代理店様向け取引申し込みフォーム

この度は弊社製品にご関心をお持ち頂き、誠にありがとうございます。

弊社製品の取引を希望される法人様は、基本取引契約事項をご理解の上、

(1)以下申込フォームに必要事項を記入の上、お送りください。

(2)高度管理医療機器等販売業許可証の写しを下記フォームに添付、
もしくは、FAXにて当社までお送りください。

FAX送付先:03-6745-8077
(上記FAXが繋がらない場合は、042-649-3492にお願いします。)

御社からのお申し込み、ならびに許可証の確認ができましたら、折り返しご連絡致します。

御社名
代表者氏名
代表者役職
ご担当者氏名
ご担当者ご所属
メールアドレス
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郵便番号



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